薛湧：值得參考的美國醫療體制

美國來信之薛湧專欄/中國醫療體制市場化的改革，已經宣布失敗。在市場的利齒上，一幕幕觸目驚心的事情每天都在發生：醫院不見現金拒絕救治，寧願讓病人死亡；醫生為了自己的提成亂開藥物；甚至像「感動中國」候選人胡衛民這樣有良知的醫生，僅因為宣傳了一些防病健身的科普知識，成功降低了發病率，影響了醫院的生意，竟遭到醫院領導的暴打和迫害。這一切，似乎都是市場之過。

我在美國生活了將近13年。美國可能是唯一在公共醫療上採用市場體制，而沒有全民醫療保險的發達國家。許多人把缺乏全民醫療保險視為美國國恥。最近，美國兩個重要的州，馬薩諸塞州和加利福尼亞州，開始推行強制性的全民保險制度，使美國的公共醫療制度再次引起世界的關注。

市場體制好不好？目前下定論還為時尚早。不妨介紹一下美國醫療這個被許多人視為失敗的體制的真相，供我們的醫改參考。

美國目前有4700萬人沒有醫療保險，佔美國總人口的16%左右。也就是說，有84%人口是有醫療保險的。我過去當學生，現在教書，有過不同的保險計畫。比如當學生時，看病是免費的，只有藥費需要承擔一定比例。不過，一年需要自己掏腰包的藥費，100美元封頂。工作以後，學校給我們一家三口提供了保險。一次門診要繳10美元，最近漲到15美元。拿藥也是自己負擔10美元，僅此而已。至於住院，也都是一分不花。記得小女出生時，妻子產後有些反應，多住了一週醫院。這一週，她經受了各種檢查，實在是折騰，自己提出出院。醫院要求她必須簽字，說是自己不要再查了，後果自負，這才敢放出來。事後醫生說：我們大概花了20多萬美元的檢查費，居然什麼也沒有查出來！這下我們才知道美國的保險費用為什麼那麼高了。美國的醫改總是推不動，我看一大原因，是這八成的老百姓在醫療上很有保障，享受著世界上最好的醫療服務。

另外，還有幾點需要強調。美國除了這種私人的(多是企業提供的)保險外，聯邦政府有兩個主要的公共醫療計畫：一項是醫療保健，給老人提供醫療服務；另一項是醫療補助，給窮人提供醫療服務。這裡所謂窮人的定義，是生活水平剛剛超出貧困線以上。許多州給孩子提供了免費的醫療保險。目前美國只有3%的兒童既沒有保險又沒有得到政府的救助。更重要的是，即使那些沒有保險的人，有急病重病的時候，醫院必須救治，否則犯法。救治不及時出了問題，還可能要吃官司。在人命關天的問題上，認錢不認人是絕對不被容忍的。

馬薩諸塞州和加州最近推行的全民保險計畫大同小異，其基本精神用加州州長施瓦辛格的話來概括就是：每個人都要買保險。你要是買不起，政府會幫助你。但是你必須買。以馬薩諸塞州而論，到今年7月，每個居民都必須買保險，否則面臨1000美元的罰金。10個僱員以上的公司，要麼給職工買保險，要麼以每個職工 295美元的價碼向州政府支付「貢獻金」。

這一全民保險的措施，除了讓每個人都有醫療安全外，還能夠抑制保險費用的上漲。第一，沒有強迫的全民保險，年輕健康的人常常不買，買的人都是上醫院最勤的，自然提高保險成本，使保險越來越貴。第二，沒有保險的人得了重病急病，醫院必須搶救，錢自然轉嫁到支付保險的人身上。這種急救是最貴的。如果這些人有保險，早些治療，不僅保證了健康，費用也便宜得多。

這些改革是否能成功實施，還有待觀察。不過由此可以看出，即使是全民醫療保險，也可以

中國公共醫療要不要走市場模式，還有待更多研究和公共辯論。但以我看來，不管是市場型還是福利型，都有辦好的潛力，也都有辦壞的可能。我們現在要「多研究些問題，少談些主義」。不要細節上一出問題，就拿「主義」當替罪羊。比如，中國的大夫亂開藥，按藥價的比例提成。世界銀行去年對中國貧困地區鄉村診所的研究表明，這些診所所開的處方，只有1%是合理的。難道這也要怪市場嗎？我在美國去醫院看病，醫生開了藥，你可以到街上任何一家藥店拿藥。有處方權的人和賣藥的人是分開的。如果你在北京一家醫院拿了處方，然後到幾百家藥店之一拿藥，國家監視藥品價格，醫生處方除了病人本人和藥劑師外，不許向任何人公布，這樣醫生就無從拿提成，開藥的勁頭也就不會那麼大了。如果這種技術細節不解決，醫生毫無必要地亂開藥，使藥品費用攀升十幾倍，那麼不管採取什麼制度，負擔還會轉嫁到老百姓頭上。

(作者系旅美學者) (南方都市報)