強迫症簡介

2007-07-26 08:58 作者:湯華盛醫師 ◎ 何謂強迫症？
強迫性精神官能症簡稱強迫症，是屬於焦慮症的一種。罹患強迫症的人會陷入一種無意義、且令人沮喪的重複的想法與行為當中，但是一直無法擺脫它。強迫症的表現可以自輕微到嚴重，但是假使症狀嚴重而不治療，可能摧毀一個人的工作能力，或在學校的表現，甚至連在家中的日常生活都有問題。

◎強迫症與強迫性格相同嗎？

強迫症與強迫性格不相同也沒有因果關係。強迫性格又稱完美性格是自小到大都會有以下的特質：1.過度小心謹慎。2.凡事過於專注於細節、規則、順序等。3.高度責任感、常自責。4.完美主義。5.僵化與固執，無法應付環境突然的改變。
◎ 強迫症多常見？

多年以來，許多人認為強迫症是一種少見的疾病， 但是，這個疾病經常是被低估的，因為病人會隱瞞病情而不去尋求治療。
根據估計，所有的人口中一生罹患強迫症的機率為100人中有2-3位，也就是全臺灣大約是40-60萬左右的強迫症病人。這個比例高於精神分裂症、躁鬱症、恐慌症。男女罹患這個疾病的機率相當。大部分在青少年或成年早期（二十五歲以前）發病。大部分都有婚姻適應的問題，也容易併發續發性憂鬱症狀。

強迫症四步驟的自我治療手冊

假如您有強迫症，您現在就可以學習到最先進的治療模式。過去二十年當中，行為治療對於強迫症有極大的功效。在這手冊當中，教導您成為自己的行為治療師。學習某些基本的強迫症知識，瞭解強迫症是源自於身體因素，並且是可以治療的。您可以克制強迫動作的衝動，與控制惱人的強迫思考。

研究顯示「暴露與不反應」是治療強迫症的有效方法。除此之外，強迫症病人在專業的指導之下，學到如何在強迫想法的刺激之下暴露自己。且學習如何對抗強迫想法、衝動。例如：指導一位過份怕髒的病人，去摸髒東西而禁止洗手，這個技巧就叫做「暴露、不反應法」。您將學到避免習慣性的強迫行為，而以新的、健康的行為取代。

本手冊基本上是讓您瞭解強迫性想法與行為是如何來的，您可以學習如何處置強迫症所導致的焦慮與害怕。適當處理您的害怕可以讓行為治療更有效。這裡要強調的四個步驟如下：

一、再確認

二、再歸因

三、轉移注意力

四、再評價

步驟一、再確認
第一步最重要的就是學習「認清」強迫症的想法與行動。可能您一點都不想去做這個步驟，但是您必須努力的，全心的覺察，以便瞭解此刻的困擾是來自強迫性想法或行為。
每天的覺察幾乎是自動化的、膚淺的。「全心的覺察」是更深刻的、更仔細的，且要經由專注努力才能達成。記住想改變腦部的生化變化，來減少強迫性衝動可能要花上幾週或幾個月。若想在幾分鐘或幾秒鐘內趕走這些強迫症狀，是會讓您失望的！事實上反而會讓強迫症狀更嚴重！在行為治療當中要學習控制自己不對強迫性想法作反應，不管他們有多干擾。目標是控制你對強迫症狀的反應，而不是去控制強迫思考或衝動。

下兩個步驟是幫助你學習新的方式來控制你對強迫症狀的行為反應。

步驟二、再歸因

自己對自己說：「這不是我，這是強迫症在作祟！」強迫性想法是無意義的，那是腦部錯誤的訊息。你要深切的去瞭解，為何急著檢查或「為何我的手會髒」這麼有力量，以致讓人無法承受。假如你知道這些想法是沒有道理的，那麼為何你對它要反應呢？瞭解為何強迫思考是如此的強烈，與為何無法擺脫它，是增強你的意志力和強化你去抵抗強迫行為的重要關鍵。這個階段的目標是學習「再歸因」：強迫想法的源頭是來自腦部生化的不平衡。

在腦部有個地方叫做「頭狀核」，就是這個地方生病了所以得強迫症。頭狀核是個過濾訊息的場所，就像汽車的變速器般，它接收前腦的訊息，而前腦是計畫、思考與瞭解的地方。頭狀核有障礙則會有強迫症狀出現，所以思考動作都會不順。前腦變得太活躍，用太多能量，就像車子陷入泥淖中，不斷地轉動輪胎，但是卻越陷越深。前腦的部分稱之眼額葉皮質，因為發生錯誤的偵測回流以致陷入泥淖中。這可能是強迫症使得人們有「事情有些怪怪的感覺，揮之不去」的原因，你必須做到讓這輛車離開泥淖。用手排檔代替自排檔，來修理這個故障的變速器。我們現在知道可以改變腦部的生化平衡，這需要花數週、數個月的時間。此時瞭解腦部扮演導致強迫症的角色，有助於免除最令人挫折的「想要完全除掉強迫症狀」的不正確想法。雖然無法馬上有大的改變，但是記住：「你可以不必馬上對強迫症狀做反應！」最有效的方式就是學習將強迫想法、感覺擺一邊，然後做其他的事，如此可以幫助自己，改變腦部的生化反應。

這就是我們所謂的「換檔」：做其他的行為！若嘗試趕走強迫思考，只是徒增壓力煩惱罷了，而壓力會讓強迫症更嚴重。

用「再歸因」可以幫助您避免用儀式行為來讓自己好過一些，例如整個完成的感覺。若知道這些強迫思考是來自腦部生化的不平衡，你就可以學著忽略這些衝動，繼續做該做的事情。記住：「那不是我，那是強迫症在作怪！」若抗拒聽從衝動或抗拒反應，你將改變腦部，且讓強迫症的感覺減少。若你對衝動反應，你可能暫時舒緩一些，但是不久之後，衝動勢必更加嚴重。這或許是強迫症病人最需要學習的一課！那將幫助你避免成為呆子或上了強迫症的當。

「再確認」與「再歸因」常常一塊兒做的，因此會讓病人對強迫症的成因有更深刻的瞭解。先全心的察覺強迫症在逼迫我，然後瞭解它是來自腦部的病態所致。
步驟三、轉移注意力
進入此步驟是真正要幹活了！開始的心理建設是：沒有痛苦，就沒有收穫！在此步驟你要做的是：必須自己換檔！你用努力與專注的心思，來做腦部很自然、輕鬆的工作。例如：一位外科醫師手術前的刷手，從開始到結束是很自然的動作，他很自然地覺得已經刷夠了。但是強迫症患者卻一次一次的刷，沒完沒了！他腦部自動的機制已經遭到破壞，幸運地是做這四個步驟能夠修補它。

轉移注意力是要將注意力轉移開強迫症狀，即使是幾分鐘也行。首先選擇某些特定的行為來取代強迫性洗手或檢查。任何有趣的、建設性的行動都可以。最好是從事自己的嗜好活動，例如：散步、運動、聽音樂、讀書、玩電腦、玩籃球等。

當有強迫性思考時，你先「再確認」那是強迫性思考或衝動，且「再歸因」那是源自你的疾病-強迫症，然後「轉移注意力」去做其他的事。記住不要陷入習慣性的思考，必須告訴自己：「我的強迫症又犯了，我必須做其他的行為」你可以決定"不要"對強迫思考做反應，你要作自己的主人，不要做強迫症的奴隸！

（一）十五分鐘法則：

轉移注意力不是件輕鬆的事。要將強迫思考瓦解，然後做該做的事，要花極大的力氣與承受莫大的痛苦。但是唯有學習抗拒強迫症，才能改變腦部生化，假以時日必會減低痛苦。我們運用十五分鐘法則，就是延緩反應的時間至少15分鐘以上。剛開始時可以從延緩5分鐘做起。原則是一致的也就是：千萬不要沒有延遲就立即反應。注意這不是被動的等待15分鐘，而是在這段時間內我們做「再確認」、「再歸因」與「轉移注意力」。然後你要做其他有興趣、有建設性的活動。在一段時間之後，再評估強迫症的衝動，看看強度是否下降，並且記錄下來。即使一點小小的下降，也要鼓勵、獎賞自己。強迫症患者常常會有求完美、100分的心態，所以也常不滿足一點點的成就，總是認為自己做得不夠好，以致行為治療無法成功。目標是延遲15分鐘以上，只要不斷地練習，將會大大地減低強迫症的強度。一般而言，越多的練習，就會越順手。不久之後就可以延遲20分鐘或30分鐘以上了。

（二）只要做就有收穫

轉移注意力來做其他的事是很重要的。不要期待這些想法或感覺可以馬上走開。不要做強迫症要你做的事，你要堅持做自己選擇的活動，如此強迫性衝動會因為你的延遲而減弱甚至消失。即使衝動很難改變，你還是會發現可以稍微控制你反應的動作。

運用「全心的察覺」與當個「旁觀者」將會讓你更有力量。此步驟的長期目標就是不要對強迫症反應。立即的目標就是反應前要稍微延遲。你學習不要讓強迫思考來決定你該如何做。

有時強迫性衝動太強烈了，以致你無法不做強迫性行為。不過假如你不斷地演練這四個步驟，將可以預期改變腦部的生化。時常提醒自己：「不是我覺得手髒要洗手，而是強迫症在影響我。這次強迫症贏了，下次我會撐得更久再反應！」如此演練，即使最後做了強迫行為，也包含了行為治療的元素。很重要的是：再確認強迫行為是一種強迫症，這是一種行為治療，總比光做強迫行為而不想得好。

給對抗強迫性檢查的朋友一個秘訣：假如你的困難是檢查門鎖，請試著專心、全心全意鎖門。察覺內心興起的鎖門的衝動，然後仔細、緩慢的鎖門，讓這個動作深深的記在心中，例如：「這個門現在已經鎖上了，我看見門已經鎖上了！」你得到一個深刻的印象就是門已經鎖上了，所以當強迫性衝動要你去檢查門鎖時，你可以馬上「再確認」也就是：那是強迫性想法，那是強迫症！你可以「再歸因」也就是：那不是我，那只是我的腦部在作怪！你可以轉移注意力做其他的事情，並且心中確認自己已經小心地鎖上門了。

（三）記錄行為治療

將成功的轉移注意力的行為記錄下來也是很重要的，因為你可以回溯去看何種行為對於你轉移注意力最有幫助。當列出來的項目達到預期的效果時，可以幫助你建立信心。記錄可以幫助你在強迫症狀嚴重時"換檔"，並且訓練自己記得過去曾做些什麼。當成功的經驗越多時，自己就越受到鼓勵。

只記錄成功的經驗，而不記錄失敗的經驗。你必須學習自己支持自己，給自己一些鼓勵，這對自信心的增強有很大的幫助。

步驟四：再評價

前三個步驟是利用既有強迫症的知識，來幫助自己釐清強迫症是一個身體的疾病，也就是腦部生化的不平衡，而不去接受強迫思考的驅迫，同時轉移注意力在有建設性的行為上。「再確認」與「再歸因」是連在一塊兒的，接著而來的就是「轉移注意力」的步驟。這三個步驟的總體力量，大過個別步驟力量的總和。「再確認」與「再歸因」的過程可強化「轉移注意力」。在行為治療之前，你開始「再評價」那些強迫性想法與衝動。等到前三個步驟經過適當的訓練之後，就可以及時地將強迫性想法與衝動的價值降低。

我們利用十八世紀的哲學家亞當史密斯發展出來的觀念：部分的觀察者，來幫助你更清楚的瞭解四個步驟的執行。史密斯描述：部分觀察者是我們內在的一部分，正如心中的另一位觀察者，這個人瞭解我們的感覺、狀態。當我們想要努力地強化這個部分觀察者時，我們可以隨時叫他出來觀察自己的行為。換言之，我們可以用旁觀者的角色來見證我們的行為與感受。正如史密斯描述的：「我們是自己行為的觀察者。」

強迫症的患者必須努力地處置強迫症狀。你必須努力的維持旁觀者的角色，如此可以讓你有能力去抵抗病態的衝動直到消失為止。你必須瞭解強迫症狀是無意義的，是來自腦部錯誤的訊息，所以你必須轉移注意力、換檔。你必須集中所有的心力，永遠記得：「這不是我，這是我的強迫症在搞鬼！」雖然一時無法改變感覺，但是卻可以改變行為。靠著改變行為，你會發現感覺也會隨之改變。

再評價的終極目標是貶抑強迫症狀的價值，不隨著它起舞。有兩個重點：第一、有心理準備：就是瞭解強迫症的感覺將要來，並且準備承受它，不要驚嚇。第二、接受它：當有強迫症狀時，不要浪費力氣自責。你清楚症狀來自何處，你知道如何應付它。不管強迫症狀的內容是什麼，不管那是暴力或性，你知道這些症狀會在一天當中發生幾百次。你不必每次都回應，好像那是一個無法預測的新想法。拒絕讓它衝擊你，拒絕讓它打敗你。靠著對強迫想法做心理準備，你可以馬上確認出它且做再歸因的工作。你同時可以做再評價的工作。當強迫症發生時，你已經做好心理準備了。你將知道：「那是我可笑的強迫想法，那是沒有意義的，那只是我的腦部的障礙，不必注意它。你可以學習跳到下一個動作，不必停留在這個思維上。」下一步就是"接受"強迫症已經發生的結果，千萬不要責怪自己意志力不堅，其實這都是腦部的不平衡所致，跟你無關。避免所有負面的、批評的想法，例如：「有這種強迫想法的人，是多糟糕，…」


強迫症是可以治療的，只是要有耐心！

1999 年4月份的精神醫學新知（Psychiatriy News）刊出一篇有關強迫症治療觀念的文章。依臨床經驗而言，強迫症是一種對藥物反應緩慢的疾病。 Craig P. Bushong醫師說：「臨床上醫師治療強迫症時，用藥傾向於低於治療劑量，於是將病人標記成‘反應不良’，很多醫師因此而太早放棄治療，這是很可惜的！」

如果持續治療有70-80％的強迫症病人，對藥物有反應，症狀獲得輕至中度的改善。 對於強迫症有效的抗憂鬱藥物有五種：clomipramine 100-240 mg/day, fluoxetine 40-80 mg/day, sertraline 100-200 mg/day, fluvoxamine 100-300 mg/day, 與 paroxetine 40-60 mg/day。慢慢加藥到足量，持續用8-12週，再決定是否繼續使用。得到療效的病人常急切地想停藥，但是 Bushong醫師認為持續治療6個月至一年是必須的。證據顯示太早停藥會更快復發。 心理治療通常對治療有幫助，強迫症病人假如症狀改善在心理治療當中表現會更好。

當減藥時，每1-2個月減一次藥會比1-2週減一次藥會有更大的益處。病人當症狀再發時要即時回來門診求助。
當病人對於適當劑量的抗郁劑沒有反應時，醫師通常會加入輔助藥物或第二種抗郁劑。以下是某些輔助藥物，例如：Clonazepam 0.25 mg 每天兩次, buspirone 10 mg 每天兩次, 或 lithium 300 mg 每天兩次。輔助藥物不必加到極量，例如鋰鹽的劑量不必加到抗躁症的劑量，clonazepam or buspiron 不必達到抗焦慮的劑量。
若病人仍然沒有反應，保持彈性，可用其他種類的抗郁劑，通常可嘗試多樣藥物並用。 Bushong醫師說：「venlafaxine 每天 150-375 mg/day在少數的研究顯示有效，MAOI也有效用，抗癲癇藥物也有成功的例子，抗精神病藥物在少數的例子也有效用。」

大約80％的強迫症病人對於任何形式的治療有效。一個研究顯示所有的強迫症病人的療效有20％是完全無症狀，50％是非常進步，且可以適應社會，14％稍微進步，有社會適應障礙，剩下的16％頑抗性病人。

上述文章顯示強破症患者只要足夠的藥物劑量與治療時間，絕大部分的病人是可以有療效的。在藥物治療大約三個月之後，合併認知行為治療將剩餘的症狀解除。認知行為治療的形式可以是個別的也可以是團體的，在經驗上用團體治療的方式會是經濟、有效的治療模式。

結 論

有強迫症的人必須鍛練自己的心志，不要依照強迫性感覺思考去做。我們必須知道這些感受是一種誤導。用一種逐漸但是溫和的方式來改變對強迫症狀的反應，並且試圖與之對抗。我們從中學習到即使持續、強迫性的感受，都只是暫時的，只要不隨之起舞它終將消失。當然我們也記得當我們對強迫症投降時，它會越來越強烈以致淹沒我們。我們必須學習體認這些強迫性衝動來自何處，並且試著對抗它。在執行四個步驟的過程當中，我們奠定自我掌控的基礎。經由對抗強迫症，我們增加了自信心，與經驗了自由的感受。我們增強了做決定的能力。也經由肯定的堅持，改變腦部的生化，進而獲得真正的自由！