抗药性细菌有多流行？（图）

2009-08-15 09:59 作者:张上淳

这几年来，「抗药性」，已经从医学术语，转变为人人熟知的新闻名词，也凸显了问题的严重性。

 
(照片提供/科学人)

抗生素的使用会衍生出抗药性的细菌，已是众所周知的常识。在人类与细菌对抗的历史中，人类开发出各式各样的抗生素，并广泛用在各种感染疾病的治疗、甚至预 防。一开始确实是大幅提高了人类感染疾病的治愈率，然而基于天择，细菌也会衍生出各种尝试存活的方式，再逐步演化出具有抗药性的细菌，并在有抗生素存在的 环境下，持续大量繁殖。

细菌对抗生素产生抗药性的机制基本上是由基因控制，这些基因统称为抗药性基因。这些抗药性基因中，有些是某些细菌天生就具有的，也可能是经 由质体（plasmid）或跳跃子（transposon）传递而从其它细菌得到的。在有抗生素的环境中，自然会将药物可杀死的细菌个体淘汰掉，而只剩下 带有抗药性基因的细菌，因此在有抗生素的环境下，就会衍生出越来越多的抗药性细菌。这就是为何抗生素使用越多的地区，抗药性细菌的比例越高的主要原因。

滥用抗生素造成抗药性泛滥

台湾在最近二、三十年经济发展快速，生活水平提升，抗生素随着各种药物快速引进台湾。然而当时台湾的医药体系并没有很健全的管理系统，药 局、药房可能没有合格的药师，到处都可轻易购得抗生素，药局的老板会主动推荐顾客购买抗生素服用，甚至早年的药房会在没有医师处方的情况下，为顾客注射强 效的抗生素；而一般医院或诊所的医师，不论病人是否受到细菌感染，动辄开立红霉素（erythromycin）、安比西林（ampicillin）等处方 抗生素给病人服用。

在这段期间，畜牧与水产养殖业也蓬勃发展，在狭小的养殖空间中饲养大量动物，为了促进生长、避免瘟疫，因此在饲料中添加大量的抗生素，有些抗生素在动物身上有促进生长的作用，有些则是用来预防感染。

伴随滥用而来的后果，就是台湾的细菌有极高比例的抗药性。笔者在台大医院的研究团队从1980年代起，就针对抗生素使用与致病菌的抗药性以 及院内感染问题，进行了许多研究，因此很早就注意抗药性的严重程度。从1990年代初期，陆续也有报告指出人体常见的致病菌中有抗药性，例如金黄色葡萄球 菌（Staphylococcus aureus）对主要的治疗药物二甲氧苯青霉素（methicillin）类抗生素的抗药性比例持续快速成长，这种细菌就是著名的抗药性金黄色葡萄球菌（MRSA）。近年来，台湾医院中的金黄色葡萄球菌已高达60~80%为MRSA，在全世界名列前茅。而这些细菌可能造成人体任何部位、任何器官感染，简 单者如皮下脓疡、蜂窝性组织炎，严重者如骨髓炎、心内膜炎、菌血症、败血症等。

另一个例子是最常引起肺炎的肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae），原本主要以青霉素或红霉素类的药物治疗，自从在1991年台湾首度发现肺炎链球菌对青霉素具有抗药性以来，目前该菌抗青霉素的比 例高达70%以上，对于红霉素的抗药性比例更高达90%以上。

诸如此类对于第一线药物有极高比例抗药性的细菌，在台湾比比皆是。为此，我们曾经调查台湾抗生素使用的情形，结果发现，在许多情况下，抗生 素确实都有过度使用的状况，包括一般门诊病人中最常见的上呼吸道感染（也称为感冒），通常是由病毒感染所造成的，无须使用对抗细菌的抗生素，即使用了也没 效，但早年感冒病人超过一半以上都使用了抗生素。

此外，外科手术预防性抗生素也遭到过度使用，几乎所有开刀的病人从手术前就预防性的使用抗生素，直到出院，甚至出院的时候还要开一些抗生素带回家吃。事实上，对于大多数的手术而言，预防性抗生素只需在手术前用一剂，最多使用一天即可，后续几天的抗生素都是不必要的。

为此，台湾藉由改变健保局的规定，限制多种第一线抗生素的给付，加上许多医疗相关单位的努力改善，使得门诊中上呼吸道感染及外科手术预防性 抗生素的使用，在2001年起减少一半以上。经由这些努力，使得一些细菌对第一线抗生素产生抗药性的情形略有改善，例如在1998年，61%的A型溶血性 链球菌对红霉素有抗药性，到了2003年下降为7%；2000年流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）对安比西林具有抗药性的比例大于77%，到了2004年则降到70%。可见减少使用抗生素之后，抗药性细菌的比例也随之降低。

超级抗药性细菌现身

管制第一线抗生素的使用，虽然使抗药性的问题稍微减缓，然而病菌对于二、三线抗生素产生抗药性的问题却日益严重。近年来在医院里发生的感染 中，有些细菌对于后线抗生素有抗药性的比例越来越高，且能抵抗多种抗生素，甚至对最后一线的抗生素都有抗药性，这种细菌称为泛抗药性细菌（pan- drug resistant bacteria），台湾已经有了能抗万古霉素（vancomycin）的MRSA（即VRSA）。另外院内感染中很常见的鲍氏不动杆菌 （Acinetobacter baumannii，俗称AB菌）的情况更严重，它对最后一线抗生素「碳青霉烯类」（carbapenem）产生抗药性的比例，在2002年不到3%，到 了2006年提升至32%，短短五年内就增加了10倍。

大约10年前，我们在少数病人身上发现泛抗药性鲍氏不动杆菌（PDRAB）。得到这种细菌的感染，如同回到没有抗生素的年代，没有任何有效 的抗生素可治疗；病人是否会康复，完全仰赖自身的抵抗力，若演变成菌血症，死亡率会高达60%。这种PDRAB现今在全台湾各医院都广泛流行，有些医院的 加护病房中甚至超过40~50%的鲍氏不动杆菌是PDRAB。

医院是最常发生这些抗药性细菌感染的地方，但是也有一部份抗药性细菌的感染发生在小区里。在台湾，有些小区感染的细菌有很高的比例对第一线 抗生素有抗药性，例如金黄色葡萄球菌造成的小区感染中，有将近40%是MRSA。有些病人一旦发生感染，情况就很严重而不易治疗。但一般而言，更严重的情 形是在医院。医院里原本就汇集各种病人，有些病人身上带着抗药性细菌，若没有适当的隔离，这些细菌会传播给其它人，造成其它住院病人发生感染。住院的病人 中，年长、抵抗力不佳者又非常多，是容易发生感染的高危险群，若再加上这些病人使用了一些抗生素，他们身上的环境就更适合抗药性细菌进驻，甚至再发生感 染，或是演化出新的抗药性病菌。