奋斗一世纪 美参院通过全民健保(图）

历经数月政治角力和无数次磋商，美国会参院于2009年12月24日终于以60对39票通过历史性的健保改革法案，支持医疗保险市场大幅重整，并把3，000多万没有健保的民众纳入健保系统当中，使美国有史以来首次迈向"全民健保"。

参议院通过健保改革法案后，欧巴马总统强调这项划时代法案的通过，终于让美国从1912年罗斯福总统（Teddy Roosevelt）呼吁实施健保改革以来，长达近一世纪的奋斗开花结果。

褒贬不一 3，000万人受惠

这项被欧巴马视为优先施政的健保改革法案，将导致美国2.5兆美元的健保系统创下1965年以来最大变革，也将使美国的预算赤字更加恶化。共和党批评该法案成本昂贵，并严重侵入健保业，导致成本攀升，预算赤字增加与降低病患的选择。

法案将嘉惠3，000多万名没有健保的民众，涵盖94%的人口，估计未来10年政府的健保支出约为8，710亿元。此外它还提供补助来协助民众支付保费，并创造以州为主的集散系统，让没有保险的人可以比较与选择适合他们的保险。

这项在耶诞节前过关的法案，历经多月的政治角力，不但让国会争辩不休，也曾使得欧巴马声望大跌，民意支持度跌至50%。尽管法案获得通过，表决结果显示党派界线分明，民主党没有获得渴望的两党一致支持。共和党坚决表示不服，警告"战斗尚未结束"。

《华盛顿邮报》专栏作家布罗德（David S.Broder）认为，健改法案在国会审查过程中，被强加太多不必要条款，欧巴马必须介入未来的法案统整过程，说服共和党人修正一些健改法案中显而易见的缺点。

分歧点：税源罚则规模与堕胎

参院与众院版本相同之处包括：强制美国民众加入健保，否则受罚；扩大为穷人设立的联邦医疗补助计划（Medicaid）；成立线上购买保险交易所及补助需要协助购买保单的民众。分歧则包括课税起征点的落差，将决定到底是对富人增税，还是全民共同承担；雇主与个人未参加健保的罚则不一；公营健保的定位与规模仍需厘清；健保是否涵盖堕胎费用仍不一致。

两院版本协商最棘手的争议应是堕胎问题。众院版本中，联邦并不会对堕胎给予补助，连保险都不准。参院版本虽禁止联邦补助，但可以就堕胎投保。

美国劳工联盟（AFL-CIO）则表示，该法案的部分费用来自"对工薪家庭健保福利的征税"，没有建立一个"可以控制成本、促使私营健保公司展开真正竞争"的公营健保计划。

美国商会（US Chamber of Commerce）的乔斯顿批评参院版本会导致后果严重的新赋税，并伤害创造工作机会的能力。
众院于2009年11月7日通过健保改革案，参院版本过关后，接着须与众院协调，两院今年1月初才会协商出统一版本，再对该版投票，之后再转交欧巴马签署生效。民主党希望能在欧巴马1月底发表国情谘文前，让健保改革法案定案。

美国为何没有全民健保

全球已开发国家中，美国是唯一没有全民健保的工业化国家，而是人民自行向私营保险公司投保。美国也成为全球医疗开支最庞大的国家，一年高达美金2.4兆元。

美国的保费很贵，四口之家每月需美金1，200余元。尽管政府、部分学校和公司行号愿意负担员工的健保费用，但是小公司未必负担得起。当经济低迷时，企业削减此一开支，员工只好自行负担，但有钱也未必买得到保险，因为保险公司也有自行订定了承保条件。

保费贵，药费也贵，美国的处方药价格居世界之首。想看病也难。因为必须到特定医疗院所就诊，才能获得保险公司的给付。而且除非是急诊，否则必须先看家庭医生再由其出具转诊单，到保险公司认可的专科医生看诊。

为什么美国至今没有全民健保政策与制度？一般认为有几个原因：

一、美国社会的价值观与意识型态：个人主义和自由思想。若实施全民健保，等于是政府的扩权也有人不相信政府能够办好全民健保。一些人认为公办健保是"社会主义式的医疗"保。

二、历史因素：1930年代的经济大萧条时期之后，美国在1965年美国通过Medicare及Medicaid这两个公办健保，协助老人和贫困者的医疗，导致医疗费用失控，成为前车之鉴。民间的健保组织蓝十字（Blue Cross）及后来的蓝盾（Blue Shield），逐渐茁壮成美国健保的主要架构。二次大战时产生雇主为员工投保的福利措施，已发展成HMOs及managed care等民间的健保组织及制度，若调整为公营的全民健保，将直接冲击民间健保组织的利益。

三、利益团体的影响：健康照护目前在美国是一个超过1，500兆美元的产业，利益非常巨大。其中涉及几个非常有影响力的利益团体，包括美国医师公会、医院协会、健康保险协会、药厂、医疗仪器厂商。他们具有庞大的资源及政商管道，足以影响选举，也很有政策游说能力，或是透过媒体影响民意。

四、政治体制：美国有联邦、州及地方政府共3，000多个，每个政府都有行政机构及议会，拥有一定程度的自治及立法权。一个政策法案要通过，必须在参议院及众议院都通过，还要总统同意签署，在整个立法运作过程中，有太多的被否决的机会。全民健保这种政策的制定，还是必须经过政治的运作。

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