奮鬥一世紀 美參院通過全民健保(圖）

歷經數月政治角力和無數次磋商，美國會參院於2009年12月24日終於以60對39票通過歷史性的健保改革法案，支持醫療保險市場大幅重整，並把3，000多萬沒有健保的民眾納入健保系統當中，使美國有史以來首次邁向"全民健保"。

參議院通過健保改革法案後，歐巴馬總統強調這項劃時代法案的通過，終於讓美國從1912年羅斯福總統（Teddy Roosevelt）呼籲實施健保改革以來，長達近一世紀的奮鬥開花結果。

褒貶不一 3，000萬人受惠

這項被歐巴馬視為優先施政的健保改革法案，將導致美國2.5兆美元的健保系統創下1965年以來最大變革，也將使美國的預算赤字更加惡化。共和黨批評該法案成本昂貴，並嚴重侵入健保業，導致成本攀升，預算赤字增加與降低病患的選擇。

法案將嘉惠3，000多萬名沒有健保的民眾，涵蓋94%的人口，估計未來10年政府的健保支出約為8，710億元。此外它還提供補助來協助民眾支付保費，並創造以州為主的集散系統，讓沒有保險的人可以比較與選擇適合他們的保險。

這項在耶誕節前過關的法案，歷經多月的政治角力，不但讓國會爭辯不休，也曾使得歐巴馬聲望大跌，民意支持度跌至50%。儘管法案獲得通過，表決結果顯示黨派界線分明，民主黨沒有獲得渴望的兩黨一致支持。共和黨堅決表示不服，警告"戰鬥尚未結束"。

《華盛頓郵報》專欄作家布羅德（David S.Broder）認為，健改法案在國會審查過程中，被強加太多不必要條款，歐巴馬必須介入未來的法案統整過程，說服共和黨人修正一些健改法案中顯而易見的缺點。

分歧點：稅源罰則規模與墮胎

參院與眾院版本相同之處包括：強制美國民眾加入健保，否則受罰；擴大為窮人設立的聯邦醫療補助計畫（Medicaid）；成立線上購買保險交易所及補助需要協助購買保單的民眾。分歧則包括課稅起征點的落差，將決定到底是對富人增稅，還是全民共同承擔；僱主與個人未參加健保的罰則不一；公營健保的定位與規模仍需釐清；健保是否涵蓋墮胎費用仍不一致。

兩院版本協商最棘手的爭議應是墮胎問題。眾院版本中，聯邦並不會對墮胎給予補助，連保險都不准。參院版本雖禁止聯邦補助，但可以就墮胎投保。

美國勞工聯盟（AFL-CIO）則表示，該法案的部分費用來自"對工薪家庭健保福利的徵稅"，沒有建立一個"可以控製成本、促使私營健保公司展開真正競爭"的公營健保計畫。

美國商會（US Chamber of Commerce）的喬斯頓批評參院版本會導致後果嚴重的新賦稅，並傷害創造工作機會的能力。
眾院於2009年11月7日通過健保改革案，參院版本過關後，接著須與眾院協調，兩院今年1月初才會協商出統一版本，再對該版投票，之後再轉交歐巴馬簽署生效。民主黨希望能在歐巴馬1月底發表國情諮文前，讓健保改革法案定案。

美國為何沒有全民健保

全球已開發國家中，美國是唯一沒有全民健保的工業化國家，而是人民自行向私營保險公司投保。美國也成為全球醫療開支最龐大的國家，一年高達美金2.4兆元。

美國的保費很貴，四口之家每月需美金1，200餘元。儘管政府、部分學校和公司行號願意負擔員工的健保費用，但是小公司未必負擔得起。當經濟低迷時，企業削減此一開支，員工只好自行負擔，但有錢也未必買得到保險，因為保險公司也有自行訂定了承保條件。

保費貴，藥費也貴，美國的處方藥價格居世界之首。想看病也難。因為必須到特定醫療院所就診，才能獲得保險公司的給付。而且除非是急診，否則必須先看家庭醫生再由其出具轉診單，到保險公司認可的專科醫生看診。

為什麼美國至今沒有全民健保政策與制度？一般認為有幾個原因：

一、美國社會的價值觀與意識型態：個人主義和自由思想。若實施全民健保，等於是政府的擴權也有人不相信政府能夠辦好全民健保。一些人認為公辦健保是"社會主義式的醫療"保。

二、歷史因素：1930年代的經濟大蕭條時期之後，美國在1965年美國通過Medicare及Medicaid這兩個公辦健保，協助老人和貧困者的醫療，導致醫療費用失控，成為前車之鑒。民間的健保組織藍十字（Blue Cross）及後來的藍盾（Blue Shield），逐漸茁壯成美國健保的主要架構。二次大戰時產生僱主為員工投保的福利措施，已發展成HMOs及managed care等民間的健保組織及制度，若調整為公營的全民健保，將直接衝擊民間健保組織的利益。

三、利益團體的影響：健康照護目前在美國是一個超過1，500兆美元的產業，利益非常巨大。其中涉及幾個非常有影響力的利益團體，包括美國醫師公會、醫院協會、健康保險協會、藥廠、醫療儀器廠商。他們具有龐大的資源及政商管道，足以影響選舉，也很有政策遊說能力，或是透過媒體影響民意。

四、政治體制：美國有聯邦、州及地方政府共3，000多個，每個政府都有行政機構及議會，擁有一定程度的自治及立法權。一個政策法案要通過，必須在參議院及眾議院都通過，還要總統同意簽署，在整個立法運作過程中，有太多的被否決的機會。全民健保這種政策的制定，還是必須經過政治的運作。

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