中國醫改：醫生為何沉默

時近2007年年末，傳來消息說，醫改方案的制定工作已經接近尾聲，新方案出臺在即。

由衛生部、發改委、財政部、勞動與社會保障部等16個中央部委派員組成的醫改協調小組，領導制訂了這一輪醫改方案。方案中綜合了各方意見，其中包括國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、WHO(世界衛生組織)和著名的諮詢公司麥肯錫等9家單位提交的報告，以及若干次高級別的會議上聽取到的地方政府的意見。

在這個議論紛紛的過程中，醫生的角色顯得古怪。對這件利益攸關的大事，他們沒有像經濟學家、政府部門甚至普通民眾那樣，各自尋求表達的渠道與機會，反而沉默異常。

有人說，沉默是因為這一輪醫改的起點就是對醫生的批判。

中國的醫療系統共有375萬名員工，負責為14億中國人提供醫療服務。在過去的10年裡，他們肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人認為，醫務人員對"看病貴"和"看病難"的局面負有不可推卸的責任。這一切讓許多醫生深感屈辱。在他們看來，自己不過是不成功的醫療制度的犧牲品罷了。

醫生、醫院院長、醫學院院長，究竟怎麼想？他們怎麼看近在咫尺的醫改？(汪偉)

醫生：主角還是看客？

醫生曾是中國最受尊敬的職業之一。但1990年代以後，這個行業的職業聲譽如同高臺跳水。

"你可以問問看，哪個醫生願意自己的孩子學醫？"這句話就像一個暗號，每個接受採訪的醫生都願意重複一遍。

中國的醫療系統共有375萬名員工，負責為14億中國人提供醫療服務。在過去的10年裡，他們肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人認為，醫務人員對"看病貴"和"看病難"的局面負有不可推卸的責任。

為瞭解決"看病難"和"看病貴"，推動了新一輪醫改。經濟學家、研究機構和媒體深深地捲入了制度設計的爭論。而醫療體系中最重要的組成部分--醫生，在為時兩年、聲勢浩大的爭論中，保持著異常的沉默。

"關於醫改的爭論，一開始某些社會輿論就把醫生放在了受批判的位置上"，上海交通大學醫學院(原上海第二醫科大學)院長朱正綱說，醫改涉及醫務人員的根本利益，醫改政策的出臺必須兼顧醫務人員的切身利益。

這一切讓許多醫生深感屈辱。中國社會普遍將醫生看作現行醫療體制的"既得利益者"，但醫生們卻用苦澀的自嘲拒絕這種歸類。在他們看來，自己不過是不成功的醫療制度的犧牲品罷了。他們用反對下一代學醫這種形式來表達自己的不滿。

褪色的榮譽

"誰願意自己的孩子再做醫生？"上海一家二級醫院裡，印蓓醫生自告奮勇地要替記者做一個調查。在座的6位醫生從業時間基本上都在20年左右，正是醫院裡的中堅。

搖頭，臉上是無奈的笑，6名醫生的表情如出一轍。

朱正綱和大多數同行的想法不同。他出身醫學之家，父母從醫，他自然而然地學醫；朱正綱的妻子也畢業於醫學院，夫妻倆都希望兒子能夠繼承家族的醫學傳統。但朱正綱攤開手說，孩子拒絕這樣的人生規劃，他向擔任醫學院院長的父親表示，自己堅決不會學醫。

"太忙，責任太大，顧不了家，收入也不高"，朱正綱的孩子這樣形容父母的職業。"醫學世家"從前讓人肅然起敬，但現在已經失去了光環。胡慶澧家族已三代行醫。這位曾出任世界衛生組織助理總幹事兼副總幹事的兒科醫生，1956年畢業於上海第二醫科大學。胡慶澧的父母、胡慶澧本人和他的兒子都是醫生。但讓胡慶澧引以為榮的"醫學世家"的家族傳統，眼看就要斷裂了。胡慶澧的兒子堅決反對自己的孩子學醫。醫生--這個"忙、責任大、收入不高"的職業--在很多醫生自己看來，已經不再值得留戀了。

儘管胡慶澧感到難過，但是他表示能夠理解兒子的想法。這個行業陷入了令人不快的信任危機，醫生的職業精神和道德水準受到了前所未有的懷疑。凡此種種，都讓人望而生畏。

醫生的從業意願似乎已經跌倒了前所未有的低谷。醫生曾是中國最受尊敬的職業之一。但1990年代以後，這個行業的職業聲譽如同高臺跳水。他們不再被譽為"白衣天使"。在很多中國人的心目中，醫生這個名詞更多地是和"灰色收入"、"濫開藥"、"過度檢查"甚至更可怕的"醫療事故"，聯繫在一起的。

在記錄片領域屢有重量級作品的美國導演邁克爾·摩爾，今年又推出了重磅炸彈--《醫療內幕》(《sicko》)。曾經用電影猛烈抨擊總統布希的導演，這一次把矛頭指向美國的醫療體制。在電影中，商業醫療保險公司像吸血鬼一樣，在病人急需治療的時候，用種種計謀拒絕支付費用，為了商業利益一次次剝奪患者生存的機會。

邁克爾·摩爾把美國的醫療制度描繪得黑暗恐怖。但這位以"尖刻"著稱的導演，沒有批評美國的醫護人員，他認為，傷害患者的是醫療體制而非醫生。

然而，在中國，醫生很難得到這樣的寬宥。正如朱正綱所說，新的醫療體制改革始於一場措辭嚴厲的批判。2005年，國務院發展研究中心的研究人員發布了一份著名的報告，宣稱"醫改基本不成功"。儘管報告並沒有將醫改的得失歸結於人，而是著眼於制度設計，但醫生們仍然感受到了空前的輿論壓力。

2003年SARS肆虐期間，社會似乎再次看到了醫生的犧牲精神，他們重新被稱作"白衣天使"，曾讓許多醫生十分感慨。但SARS帶來的空前的諒解氣氛消失後，這個稱呼幾乎再次被遺忘了。醫生又恢復了他們備受指責的形象。

一份雜誌最近推出了一份"職業聲望排行榜"，醫生被稱作"最受人非議的職業"。另外兩個被提名的職業是警察和保安。

常常糾纏不清的醫療糾紛也讓醫生的聲望下墜。上海瑞金醫院副院長袁克儉在與記者見面前，剛處理了3起醫療糾紛。他說，處理各種醫患糾紛耗去自己一半甚至更多的精力，這份工作讓他苦不堪言。袁克儉一落座，還是用"絕對不會讓自己的孩子再做醫生"這句話來自嘲。這句話出自他口中，聽起來是如此失望和不快。

"醫院恐懼症"

不信任的氣氛瀰漫在醫院周圍。在上海市第九人民醫院的辦公室裡，整形外科專家李青峰遞過來一封信。信件沒有署名，其中語氣激烈的字句，多是在宣泄對醫療行業和醫生的不滿。

李青峰常常收到這樣的信件。關於現在的醫療體制和醫生這個職業，他聽過的抱怨、指責甚至是咒罵，要比這樣的信件多得多。

最近在北京一家醫院中發生了一起悲劇，把這種不信任的氣氛推向了高潮。

一位年輕的孕婦罹患重症肺炎，亟需手術治療，但她的丈夫拒絕在手術單上簽字。根據有關規定，手術不能進行，數十名醫護人員只能眼睜睜看著胎兒和孕婦先後死亡。對這一事件，眼下有著種種不同的說法，但在上海市第九人民醫院的李青峰醫生看來，悲劇之所以會發生，僅僅是由於醫患雙方完全喪失了信任。

"死者的丈夫對疾病一無所知，卻對醫院充滿了本能的恐懼和不信任"，李青峰說，這是瀰漫在全社會的"醫院恐懼症"的極端個案。

在李青峰看來，如果在20年前，這樣的悲劇根本不會發生。那時候的醫生掌握著治療的主動權，他們不可能像今天這樣坐視病人死亡。

20年前，"救死扶傷"是醫生的天職。已經退休的胡慶澧當年做住院醫生的時候，工作非常辛苦，每週只有半天時間能回家休息。他的妻子也是醫生，兩人工資微薄，除去必要的花銷，每月僅能儲蓄4元。但這段艱苦的生活，現在成了胡慶澧一生中最美好的回憶。

"那時候醫患關係很好"，胡慶澧說，"大家有一個共同的目標，就是把病治好。"病人賦予給醫生的信任，以及親密無間的醫患關係激發了胡慶澧的信心，讓他深感職業尊嚴。

和20年前相比，治病現在越來越被看作是一種服務，醫生和患者的關係越來越被看作是合同關係。對此，朱正綱用了一個委婉的說法表達不滿：即使是服務，醫療也是一種特殊的服務形式，而李青峰直言不諱地反對將醫患關係理解成合同關係。

"如果醫療是一種合同"，李青峰說，"病人就必須完全瞭解選擇某個治療方案的理由，以及這種方案可能產生的後果"，但是，"有些治療方案，連醫學生和非專科醫生都無法理解，怎麼能夠讓病人和病人家屬理解？"

有些醫生可以開出三個治療方案，讓病人選擇。"公平嗎？看上去很公平。其實呢？病人被犧牲了。"李青峰斷然說，"病人不是專家，不可能知道哪種方案最適合他。"

在病人對醫生越來越"不滿意"的情形下，醫政部門推出了醫療服務"滿意度測評"。這被瑞金醫院副院長袁克儉批為"機制倒退"、"弄虛作假"、"表面文章"。袁克儉直言不諱地反對單純從滿足患者要求出發去理解醫療服務。

和20年前相比，醫學的專業性帶來的"信息不對稱"不是讓患者依賴醫生，而是讓他們感到恐懼，他們用懷疑的目光打量眼前的醫生，擔心他們利用自己的無知謀取私利。而醫生在醫療官司的教訓下，也開始在心裏建築自我保護的防線。懷疑使醫療成本急劇增加。醫生變得過分謹慎，即使是面對那些症狀典型的感冒，為了保險起見，他們也寧可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。在大多數時候，這些檢查都是不必要的。胡慶澧將以往的醫生和病人比作"同一條戰壕裡的戰友"，現在，"戰友"即使沒有變成敵人，也已經要彼此提防。

由於家屬不簽字而不能手術，導致病人死亡，在李青峰看來，醫生的心態是可以想見的：避免可能出現的風險，避免可能出現的糾紛，避免可能出現的責任。

這種心態的變化，也許是20年來中國醫療體制變化的一個部分。

和20年前相比，中國的人均期望壽命提高了--這被認為是醫療事業進步的一個指標，但這一成果並不鞏固。"醫患雙方彼此警惕和恐懼，導致治療活動無法按照醫學科學的原則進行"，李青峰認為，這是現行醫療體系危機重重的徵兆。

醫生的工資

簡偉1992年從上海第二醫科大學畢業，分配到上海市一所區中心醫院工作。簡偉真正安心做醫生的時間只有一年。一年以後，他開始主動申請上夜班，因為這樣可以留出白天的時間去做藥品代理。幾年後，他正式離開醫院，進入藥品公司，做了專業的藥品營銷人員。"當時醫院給我的工資是每個月200元，做醫藥代表可以拿2000元。"他跳槽的原因就是如此簡單。

上世紀90年代中前期，一大批醫生投入到藥品、醫藥器械銷售行列，醫生跳槽熱與當時的出國熱一樣如火如荼。簡偉目前在一家外資製藥公司工作。如果10年前沒有跳槽，他現在應該是那家二級醫院的資深醫生，月收入3000多元。這個收入讓今天的簡偉覺得實在"可憐"。

醫院院長、醫學院院長和醫護人員都叫苦連天，認為低得"可憐"的收入已經成了阻礙優秀人才進入這個行業的主要原因。但在許多病人看來，醫生的收入絕不會顯得"可憐"：公立醫院被看作是"壟斷企業"，他們的名聲和"藥品回扣"和"紅包"聯繫在一起，這會是一個"可憐"的群體嗎？

許多大醫院裡都可以看到一些醒目的高檔汽車，這尤其讓人難以相信，醫生的收入會像他們自己抱怨的那麼低--醫生的收入到底有多高呢？

長期以來，醫生對收入的自我評價與社會的評價相去甚遠。

這個行業起薪不高是公認的事實。在上海，李青峰說，醫學本科畢業生的起薪勉強2000元出頭，博士的起薪在3000元左右，護理人員的工資更低。當然，"重點學科病人多、自費項目多、商業保險多，收入與其他科室不可同日而語。"

醫生的收入問題無法一概而論。同級別的醫生，三甲醫院的收入要高於二級醫院；在同一家醫院裡，不同科室的醫生收入也有差別--有時候，科室收入兩極分化的程度會令人瞠目。

幾年前，在瑞金醫院收入最高的科室裡，一名醫生月獎金達到五六千元之多，而在獎金最低的科室裡，他的同事只能拿到五六十元。100倍的獎金差距讓一些醫生深感屈辱，他們曾以拒領獎金來表達自己的抗議。

現在，收入差距也許不再那麼觸目，但兩極分化的情況並沒有什麼緩和，只是越來越被醫生所接受。醫院普遍進行經濟考核。在考核的壓力下，也在獎金的壓力下，科室主任和醫生們必須想方設法增加收入。

增加收入的方法，除了爭取盡量多的病人，就必須在每個病人身上賺取更多的利潤。這種情形被稱作"醫生創收"。人們將此看作"過度檢查"、"過度用藥"和"過度治療"的原因，後者導致了醫療費用上升，讓老百姓深惡痛絕。

"醫生創收"敗壞了醫療制度的信譽，腐蝕了醫生的道德基礎，傷害了他們的職業榮譽，最終導致病人喪失了對醫生的信任。

那麼，那些醫生為什麼要冒著如此大的風險、付出這般昂貴的代價來創收呢？

收入倒掛

醫院的經濟考核體制毫無疑問會導致醫生多開藥、多檢查，因為這與他的收入息息相關。但院長們辯護說，經濟考核是不得已之舉，否則醫院收支無法平衡。

"醫生的收入不是取決於他的知識、技能和經驗，而是取決於開多少藥，這真是對這個行業的侮辱！"李青峰說。

公立醫院裡，醫生的診療活動收取的費用是有限制的。這和我國低下的醫保水平有關--如果診療費用太高，醫保就無力承受。至於藥費，只要不是醫保目錄內的藥物，再昂貴也是由患者自費承擔的，所以就形成了"藥貴醫賤"的格局。這正是導致醫生的收入取決於開藥而不是技術水平的原因。

李青峰經歷過一次馬拉松式的手術。2個麻醉師、4個護士、8個醫生工作了19個小時。這臺手術的價格是2300元，外加20%的津貼。如果換算成小時工資，數字的確低廉得驚人(平均每人每小時不到11元，與鐘點工的收入差距不大)。而在通常情形下，朱正綱舉例說，一臺胃癌手術平均需要4個小時，動用兩個麻醉師，1個主刀醫生，2個助手，1個實習醫生，2個護士。國家核定的價格是1800元，人均小時收入50多元。

"要知道，兩根手術縫線的費用也要接近200元！"倒掛的價格體系讓李青峰看重的知識和經驗完全貶值。

護理的收費更低，李青峰說，三甲醫院的一級護理，工作內容包括幫助病人漱口、解手、擦身、打針、換藥，每天收費是12元。不止一位院長訴苦說，上海的三甲醫院裡，護士每年要流失10%左右；許多優秀的護士都去美國註冊，沒有人願意讀護校。

院長們說，因為收入低，醫生尤其是護士，改行的越來越多。骨科主任倪誠說，那些和他所在的醫院級別相同的二級醫院裡，"醫生、護士每分每秒都在想著改行；只要有機會，立刻就會跳槽。"

"來我們醫院實習的醫學生，好多人對我說：不要給我安排工作，我畢業是不準備當醫生的。"倪誠說，大多數人心目中的目標是醫藥和醫療器械行業。

朱正綱不斷強調這個行業的特殊性。他畢業後追隨我國外科名醫傅培彬。老師告訴朱正綱，一個醫生要想有所成就，必須做到三點：第一，30歲之前不要戀愛結婚；第二，工資全部吃掉，不要存錢；第三，晚上10點之前不要睡覺。

朱正綱33歲才結婚，婚前一直住在醫院宿舍裡。他聽從老師教導，為了保證營養，從不存錢，工資全部吃掉；每天晚上堅持讀書，從來不敢在10點之前上床睡覺。朱正綱至今認為，年輕人週末去逛街、看電視劇、炒股、打麻將，就"完蛋了"，肯定"沒有前途"。

漫長的學習過程大大提高了這個行業的從業成本。醫科學生5年才能本科畢業，要想取得博士文憑，需要11年時間。在那些尖端的醫療領域裡，知識更新的速度比其他學科更快，這逼著他們一生都必須保持學習的習慣。這一切都使醫學生對薪酬的期望高於其他行業。但中國的現實常常給他們迎頭一擊。

這個行業也是公認的辛苦。朱正綱說，在瑞金醫院，外科醫生每個工作日的工作時間不會少於12小時。超時工作普遍存在於每一個科室，幾乎可以確定地說，是每一個醫生的生存狀態。

好醫生意味著智力水平、心理承受能力和體力都要上乘。為了將這樣的人吸引來並且留在醫療行業，在李青峰看來，高額薪酬是絕對必要的。

這個中國頂尖的整形外科專家十分直白地說，醫生的起薪應該高於社會平均水平。隨著年資和技術增長，醫生會承受社會責任和道德壓力，他的經驗和技術能力要受到更多、更嚴格的考驗，因此，"他的工資應該與他承擔的一切成正比"。

他為那些開豪華車的同行辯護。"一個醫生敢開豪華車，他的收入就一定是合法的。"李青峰說，"這樣的醫生產生必須有三個前提，第一，他在著名的大醫院工作，第二，他所在的學科在全國乃至全世界都知名，第三，他有別人沒有的絕活。"

在北京一家有名的專科醫院裡，有人告訴李青峰，那裡收入最高的醫生每個月可以拿到10萬元，開著很好的車，因為"在他的領域裡，全國他的病人最多，他的團隊一星期做40臺手術；他從早上8點到晚上12點都在工作。他沒有其他愛好，每天下班後喝一點二鍋頭就回家睡覺。他的頭髮都掉光了。"

李青峰設想的未來，決定一個醫生薪水的，應該只有技術水平、病床週轉率和病人投訴數量三個因素。在他設想的理想狀態中，一個醫生收受紅包和虛開藥品無異於自毀前程，將被整個行業拒之門外。

拯救公立醫院

2006年，全國公立醫院的平均負債率為27.6%，不少醫院負債率高於50%，還有2%的醫療機構資不抵債--從財務角度來看，這些醫院已經破產，的確到了需要"拯救"的地步。

撰稿／汪 偉(記者)

10月底，在上海召開的一個公立醫院改革的會議上，南京一家三甲醫院的院長說，財政撥款只佔該院每年開支的4.8%，還不夠離退休人員的工資。掙錢和籌錢成了院長們最操心的事情，業務管理反而退居其次。

這位院長一邊歷數自己主持下進行的規模龐大的擴張計畫，一邊語氣激動地說，"現在的問題不是如何改革公立醫院，而是如何拯救公立醫院。"

虧損的公立醫院

公立醫院真的到了需要拯救的地步嗎？

儘管院長們叫苦連天，但業內眾所周知的是，少數一些著名的三甲醫院不僅不需要拯救，而且活得很好。這些年來，醫院不停地擴建，大型醫療設備陸續引進，一些醫院的硬體已經媲美甚至超過世界一流醫療機構。實際上，政府投入遠遠不足以滿足大醫院硬體升級所需的費用，絕大部分經費是醫院自己籌集的；籌集方式不外乎自身利潤與貸款兩種，頂多再輔以少量捐贈。

放眼全國，公立醫院作為一個行業，整體似乎也仍在盈利。有數字表明，2006年，全國各級醫療機構實現收入4849億元，支出4705億元，收支結余144億元。但這組數字很有可能掩蓋了真相。實際上，大多數公立大醫院深陷債務和虧損泥潭難以脫身。另有一組數字表明，2006年，全國範圍內的公立醫院的虧損面和虧損額都在擴大，共有820家醫院虧損額大於1000萬元，其中46家醫院虧損在5000萬到1億之間，另有16家醫院虧損額大於1億元。許多醫院負債擴張，導致負債規模持續增大，資產負債率居高不下。2006年，全國公立醫院的平均負債率為27.6%，不少醫院負債率高於50%，還有2%的醫療機構資不抵債--從財務角度來看，這些醫院已經破產，的確到了需要"拯救"的地步。

少數著名大醫院的超級盈利能力，和大多數同行勉力維持、陷入虧損乃至資不抵債的情形，形成了鮮明對比。因此，行業整體盈利充其量只是說明公立醫院之間的收入差距在拉大。

院長們必須而且已經學會安慰自己了。"我有一個信念"，一位三甲醫院的院長說，"醫院是政府辦的，政府不會看著醫院倒臺。"

投入問題

有人抱怨說，現在的公立醫院不應該叫公立醫院，而應該叫"公立民營醫院"。因為10多年來，中國政府對醫療機構的投入的絕對數額儘管有所增長，但佔醫院開支的比重幾乎沒有變化。在1995年，全國醫療機構的總收入裡，政府投資佔10%強，到了2006年，這個比重是9.1%，反而略有下降。

數字顯示，財政投入在上海三甲醫院總開支中的比重，普遍不會超過5%。醫院收入主要來自財政投入、藥品收入和醫療服務收入。財政投入不足、診療費用由國家限價，藥品和檢查項目就必須成為醫院收入的大頭。

無論是盈利豐厚的醫院，還是嚴重虧損的醫院，"以藥養醫"的局面都沒有本質上的不同。2006年國家出臺了不少措施，力圖壓制過高的藥品價格，醫院在藥品結余一項上比上年減少了26個億。儘管如此，全國醫療機構的藥品收入仍然結余193億元，有效彌補了其他項目下的虧損。

"以藥補醫"不是從上一輪醫改才有的思路。當年周恩來就曾做出指示，允許醫院以高於市場價15%的價格銷售藥品。這個藥品差價政策一直執行了幾十年。

15%的利潤空間有多大？2006年，在北京等地試行藥品"零差價"政策，一些醫院的收入竟然銳減幾千萬元之多。

時至今日，所謂"以藥補醫"和"以藥養醫"政策的底線已經暴露無遺：國家對公立醫院投入不足的情況下，自費藥物和檢查項目實際上支撐了醫院的運行。換句話說，是病人代替政府對公立醫院進行了投資。

新醫改方案已經承諾要解決藥費太高的問題，而解決的思路即是"醫藥分離"。"醫藥分離"之後，醫院在藥品方面的利潤空間逐漸減少，這讓院長們憂心忡忡。

"在投入問題沒有解決之前"，上海交大醫學院院長朱正綱說，"推行醫藥分開只會適得其反。"

一組數據似乎證實了朱正綱的擔心。2007年1月到9月，上海的公立醫院一共虧損3.8億，全年虧損預計要達到5個億。有人擔心，隨著國家對藥品價格的深入調控，3年後上海的大醫院將面臨全面虧損的窘境。

然而，越來越多的人也開始看到，"以藥養醫"的社會成本已經越來越高昂。從1980年到2004年，平均門診費用從1.62元增長到127元，增長77倍，平均住院費用從40元增加到4462元，增加了116倍。如此高倍數的醫療費用增長，主要不是靠政府投入，而是靠社會成員自費承擔下來的。儘管這25年來，城鄉居民可支配收入也分別增長了18倍和14.3倍，但他們承擔的醫療費用卻從30.4億猛增至4071億，增長了133倍。到2005年，中國的衛生總費用佔當年GDP的比重為4.73%，其中只有17%是由政府埋單的。

醫療的公平性差，已經成了中國醫療制度的痛中之痛。這決定了"以藥養醫"的模式越來越難以持續。

公立醫院的兩極分化

朱正綱也提到，投入問題是兩面的，既有政府投入不足的問題，也有醫療資源利用是否合理的問題。

有限的政府投入一直在向城市醫院、尤其是城市中的大醫院傾斜。上海醫學會會長劉俊說，中國80%的醫療資源集中在城市，三分之二的醫療資源集中在大醫院。一組數據顯示，從1993年到2000年，農村衛生費用支出佔全國衛生總費用的比重下降了12.4個百分點，與此同時，從1990年到2005年，城市醫院的支出佔全國衛生總費用的比重從32.76%上升到了 50.09%--這決不是利益均沾，而是兩極分化的過程，因為二級醫院和一級醫院所佔的比重都有不同程度的下降，只有三級醫院／大醫院所佔的比重在上升。

大醫院一直在負債擴張。儘管鄉鎮衛生院和專科醫院的虧損面要比城市綜合醫院更廣，但巨額的虧損都發生在城市綜合醫院，虧損1億元以上的醫院則無一例外，全部是大醫院。醫院院長一直在向醫政部門要求管理權，而從某些方面來看，他們的權力已經大到可以決定幾千萬甚至上億的項目能否上馬。

大醫院一直在抱怨病人太多，一直在抱怨太多的常見病佔用了寶貴的醫療資源；這些常見病本來應該在二級醫院和社區醫院裡進行診療。但從某種程度上來說，病人向大醫院集中是政府資源導向性的投入和大醫院擴張的必然結果。實際上，蜂擁而至的不光是病人，還有醫生。大醫院裡的醫生已經超編嚴重，但醫學生從收入和學術前途考慮，還是很少有人願意進社區醫院做全科醫生，這導致基層醫療機構的技術水平遲遲得不到提升。

由於國家投入不到位，許多院長為了醫院的生存，不得不行走在灰色地帶籌資。多年以來，醫院財務管理鬆弛是業內公開的秘密。2004年，審計署對衛生部及北京市所屬的10家三甲醫院進行了財務收支審計，發現部分醫院財務管理混亂，違法違規現象嚴重。其中尤以會計信息失真、醫院資產、負債和盈虧不實和私設"小金庫"以及經濟犯罪現像三種情形為甚。

衛生部為此試圖推行《醫療機構財務會計內部控制規定(試行)》，規範公立醫院的財務制度。對《規定》的宣講在院長們中間激起了強烈的反應。許多院長忍不住表示，如果一切按照《規定》辦，醫院就辦不下去了。更直白一點的院長就說，"擦邊球只要不擦到自己口袋裡，就一直要擦下去"。

陳曉蘭：沉默不是選項

對醫院裡存在的各種問題，看得最清楚的就是醫生。正是因為自己也是既得利益者，或曾經有醫生因"敢說話"而遭遇打擊報復，當面對不正常現象時，醫生往往選擇沉默，一些問題就被隱藏和掩蓋了。

撰稿／張 靜(記者)

不久前，以陳曉蘭為主人翁的報告文學《天使在作戰》獲得了第四屆魯迅文學獎。衛生部主管的一份權威學術期刊也曾將其評選為"影響醫改進程的20人"之一。由於不斷舉報醫療機構內存在的欺詐性醫療服務現象，一些同行將陳曉蘭視為"叛徒"，但她告訴《新民週刊》，自己之所以堅持了10年打假，正是出於醫生的責任感。

新民週刊：您當初為什麼選擇醫生這個職業？

陳曉蘭：我很小的時候，有一次看到爸爸、媽媽在搶著讀《新民晚報》上轉載的長篇通訊《為了六十一個階級兄弟》，為這種接力賽一樣的生命大營救激動不已。後來最起勁的就是看醫院裡急診室裡的搶救，哪裡傳出哭聲跑得比誰都積極。我覺得沒有什麼比那個年代急診室裡的大夫更像醫生。他們走路像帶風一樣，麻利得不得了。病人抬進來時慘不忍睹，在他們手下不一會兒活了，過兩天自己就能端起碗來吃飯。

在我心目中，沒有什麼工作比醫生更神聖。我為什麼從小想當外科大夫，就是因為有這份神聖感。如果像今天這樣，我的理想不會是做醫生。我有次在北京坐出租，當地朋友一上車就囑咐我千萬不能說自己是醫生，因為有的出租司機覺得醫生老拿昧心錢，會帶他們繞遠路。

新民週刊：作為一位有著30餘年醫齡的醫生，您認為這些年我們的醫療環境發生了哪些變化？

陳曉蘭：我感覺越來越"亂"了。不該檢查的在檢查，不該使用的藥品在使用，不能混合的藥品在亂用，應該監管的不監管......"亂"的問題不解決，國家投入的錢再多，恐怕也解決不了"看病貴"和醫患矛盾尖銳的問題。

新民週刊：從什麼時候開始"亂"起來的？

陳曉蘭：在我印象中醫院的亂是從"以物代藥"開始的。當年在全國的基層醫院較為普遍地存在著一種現象：享受勞保制度的單位職工，往往以藥的名義從醫院裡配出西洋參、蜂王漿、短褲、襪子、按摩器、電飯鍋等與治病毫無關係的物品。

新民週刊：剛開始的時候，肯定有很多醫生不願開這些物品，後來為什麼開了？

陳曉蘭：隨著院長責任制的實行和醫改的深入，醫院也要講"經濟規律"。比如院長規定完不成工作量指標的醫生可以開西洋參或和其他物品來沖抵，每箱西洋參可折合成各科室指標，完成指標的就直接拿100元現金回扣。

在醫院內部，回扣與獎金是不一樣的，獎金通常是按病人人次計算，而回扣則是直接根據病人開單費金額多少計算提成。這種獎金計演算法意味著醫務人員的收入開始直接與病人開支掛鉤。

1993年7月，我的工資記錄第一次出現了藥品回扣收入--10元，是院長直接交到我手裡的。她有一本黑硬麵抄，記錄著全院每個醫生"回扣賬"即所謂的勞務費，由她本人計算並親自發放。當時我有條件多拿些"回扣"，不允許我拿的不是良心、道德，僅僅是我的職業尊嚴。此外因為前來就診的病人很多，我基本上都能超額完成指標，獎金在全院經常是最高的，所以我用不著賺這些來路不正的錢。但是有不少醫生病人少、完不成工作量，就不得不靠"西洋參"了。

新民週刊：公眾經常把"藥價虛高"、"看不起病"的矛頭指向醫生吃藥品和器械的回扣。您認為這種指責合理嗎？

陳曉蘭：在藥品、器械回扣的鏈條上，普通醫務人員只是最後的被動一環，不少醫院的院長、藥房主任、設備科長和某些行政主管官員才是最大獲利者。為了鼓勵醫生開單，他們必須制定各種不合理的規章增加一個"分成機制"。

在醫院的現實環境下，醫生不開回扣藥是不可能的，但醫務人員也是既得利益者。近年來，醫務人員各種灰色收入越來越高。實習醫生沒有工資，但是有個別大學生在醫院實習一年後，是開著私家車離開的。對醫院裡存在的各種問題，看得最清楚的就是醫生。正是因為自己也是既得利益者，或曾經有醫生因"敢說話"而遭遇打擊報復，當面對不正常現象時，醫生往往選擇沉默，一些問題就被隱藏和掩蓋了。

新民週刊：從表面上看，"以物代藥"是一個"雙贏"：醫生為自己增加了"工分"，患者以治病的名義從醫院免費得了很多走親訪友時的禮品和大量家庭日常物品。您認為它的危害是什麼？

陳曉蘭：受損失的是國家和企業，受影響的是國家醫療衛生政策法規的制訂和落實。

當時醫生給"患者"開出的所有這些價格不菲的物品，最終都要與患者所在的單位結算，導致這些單位背上了沈重的醫療費包袱。許多效益良好的企業也因此苦不堪言，有的甚至破產，而醫療改革最初的直接目的就是幫助企業脫困。但是決策者並沒有看到，導致企業醫藥費居高不下的一個重要原因，是大量醫療費通過醫院的轉換變成了與醫療無關的各種物品流失。在為各醫院定醫保基數時，常常是"以物代藥"越氾濫的醫院，分到的醫保"蛋糕"反而越大。

醫院為配合"以物代藥"也滋生了弄虛作假。如果想在藥房配出那些與治病毫無關係的物品，醫生就不得不製造假病史，再以處方藥品的名義開給病人。1995年開始，為了保證醫改的順利進行，"以物代藥"逐步退出了歷史舞臺。但是這些弄虛作假的壞習慣卻保留了下來，並滲透到以後的醫改實踐中。而"以物代藥"的始作俑者也沒有受到真正的查處。這些醫療犯罪和腐敗最原始的構建者此後逐漸結成了網路，繼而牟取話語權甚至立法權，成為將醫改引向歧途的一股重要勢力。

新民週刊：提及當前醫療體制的弊端，"以藥養醫"被詬病最多，您怎麼看？

陳曉蘭：其實早在醫改的前10年，由於大家都把注意力放在藥費上，衛生主管部門決心改變"以藥養醫"局面，試圖體現醫務人員的技術和勞務價值，醫院已經開始從"以藥養醫"向"以療養醫"和"以械養醫"轉化。當時為了限制醫院多開藥，衛生主管部門規定醫院藥費不得超過一定比例；為了限制醫院過量開單，醫保部門對醫院每年的可使用醫保資金進行總量控制。

沒想到在實踐過程中，這些願望良好的政策措施出現了變形。就像是壓蹺蹺板一樣，醫院裡的各種治療、檢查費開始直線上升，"以療養醫"被異化為"以查養醫"、"以械養醫"。真正有技術、有水平的醫生，其技術和勞務價值並沒有體現出來，那些膽大的、擅於開單的醫生卻受益頗豐。

隨著獲利者越來越貪婪，"以物代療"粉墨登場。各種假劣、無證醫械套著"檢查"、"治療"的外衣紛紛出現在各地各級的醫院裡。真正讓老百姓看不起病的，正是"以療養醫"盛行的醫改後10年，這也是醫患矛盾日趨緊張的10年。

新民週刊：給病人檢查時"開大單"是醫療機構內普遍存在的現象，您認為醫生為什麼對此"情有獨鍾"？

陳曉蘭：1992年前後醫院尚沒有對"開單費"的獎勵，檢查科室還有"陽性率"要求，即醫生必須在視、觸、叩、聽物理診斷，或望、聞、問、切四診及中醫辯證的基礎上，對患者病情進行初步確診。如還需使用儀器設備對病人採取進一步輔助檢查，才能再填寫檢查申請單。如果醫生開單讓三個病人檢查癌症，而事實上沒有一個病人被確診出陽性，這個醫生就要被點名，同時被扣獎金。

可是後來檢查科室也與創收挂了鉤，自然希望醫生開出的檢查單子越多越好，他們與各科室醫生也由監督關係變成了利益共同體。

醫院為了鼓勵醫生開單，也制定出了相應措施。比如某醫院領導新到任就下達指標：一是每天看40個病人；二是每月必須完成10萬元開單費開檢查單、治療單及各種材料費單　。(1、2規定之間可以相互折抵)；三是完成後可以得到300元左右的基本獎金；四是超出部分按6%提取超產獎。醫生本人，臨床診斷技術越荒廢，就越是要依賴儀器。假冒偽劣醫療器械的氾濫，則加劇了過度依賴醫療器械問題的嚴重性和複雜性。

新民週刊：對於因醫療器械本身存在假冒偽劣問題而帶來的"假檢查"、"假治療"，乃至醫療事故，很多醫生表示他們不應為此負責。

陳曉蘭：很多醫務人員不知道他使用的醫療器械有問題。2005年10月國家藥監局正式發文取締了一種商品名為"靜舒氧"的醫用自動輸氣器，但其實際上的處理結果只是在藥監系統的內部網進行公示。有一次我到外地某醫院去查"靜輸氧"，兩位男醫生直截了當地質問我："靜輸氧不是加拿大技術生產併進口的嗎？你憑什麼說它是假劣器械，有什麼理論支撐？"我詳細地解釋後他們才恍然大悟。

新民週刊：這兩位醫生瞭解了靜輸氧的貓膩後，還會給患者繼續使用嗎？

陳曉蘭：這就很難說了。靜輸氧能為醫院帶來巨大的利潤，我同學的父親住院，"靜舒氧"的費用佔到治療費總額的80%以上。如果醫院管理者有指標壓下去，醫生迫不得已可能還會繼續給患者使用。有醫生曾對我說："以前我們寧可少拿，或者不拿獎金，也不去幹那些違背職業道德的事，現在做不到了，完不成指標你得下崗回家。"更何況他知道使用這種醫療器械只是謀財，並不會害命。

有位藥監部門的領導對我說，他需要面對企業、醫院、患者三個利益主體。我舉報的假劣醫療器械，他首先要看對患者是不是會造成生命危險，沒有的話就要考慮企業和醫院的利益。

新民週刊：有什麼方法可以杜絕這種現象？

陳曉蘭：欺詐性醫療服務或者醫療詐騙出現和氾濫，是醫改走上歧途的最主要原因。醫藥監管事實上的分家、藥品銷售使用的監管失控、假劣問題醫療器械在全國範圍內氾濫，最終在醫院內形成了畸形的運行機制，並導致很多人看不起病和怕看病，同時使醫患矛盾日益複雜尖銳。在這個過程當中，夾雜著大量的刑事犯罪，可是我國至今尚無對醫療欺詐行為以至醫療詐騙事實有明確認定，這些發生在醫院內的犯罪現象也就無法得到真正、嚴肅的懲處，一定程度上縱容了它的蔓延。我認為醫院不應成為"世外桃源"，要把醫療機構內通過醫療服務達到欺詐目的的犯罪事實，從普通的醫療糾紛、醫療事故剝離出來，加以刑法追究，並引入公益性訴訟和第三方監督機構，讓犯罪從醫院走開。

新民週刊：從上世紀90年代到本世紀初，醫改的主導觀點一直是"市場化"，直到2005年突然變奏。在北京大學最近提出的醫改新方案中，強化了政府的責任和投入。您怎麼認為？

陳曉蘭：誰都看得出來政府對醫院投入不夠，我以前也是這麼認為。但我後來認識到，如果不分析導致醫改走上歧路的最根本原因，政府再多的投入也不夠。正如醫生面對失血的病人，如果不查查失血原因光知道輸血擴容，輸進再多的血也於事無補。

新民週刊：在醫改方案中，另一個爭執不下的焦點在於"醫藥"是否要分家，您怎麼認為？

陳曉蘭：在我看來，就監管而言，醫藥從1998年國家藥監局成立時就已經分了家。藥監局的成立是為了更好地監督藥品和醫院器械，可事實上，10年了，《醫療器械管理條例》至今也沒有"假冒偽劣"產品的概念。衛生部已經從安全性、有效性上否定了某些醫療器械存在的前提條件，但是藥監局就是不予取締，質監部門的法律法規也對它無效。醫院也很少會配合有執法許可權的藥監局在醫院執法。醫改不盡如人意，有一個重要原因在於某些監管人員沒有依法行政，甚至"有法不依"。比如有位醫生已經退休，執業醫師證自然失效，但他依然在另外一家醫院繼續行醫。看病過程中既不號脈、看舌苔，也不聽診、量血壓，只讓病人報出年紀、身高、體重、家庭住址，助手就在一邊把處方開好了。那些藥屬於醫療機構內部的製劑，也是疑點重重。在我舉報後，監管部門曾表示問題嚴重、約定聯合執法，但他們卻"集體失蹤"了，後來衛監還對這名醫生失效的執業醫師證予以更新。誰來監督監管人員，這本身就是一個問題。

中國醫改過眼錄

迄今為止，中國醫改的艱難過程很難說走到了終點。

撰稿／汪 偉(記者) 黃 祺(記者)

迄今為止，醫改的過程顯得異常艱難。為了協調醫改事宜，衛生部、發改委、財政部、勞動與社會保障部等16個中央部委罕見地坐到一起，討論如何分配新體制中的權力和責任。包括國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、WHO(世界衛生組織)、著名的諮詢公司麥肯錫在內的9家單位提交了它們對新體制的設計報告。為了聽取意見，主事部門分別在南方和北方各組織了一次高規格和大規模的會議，各省市分管領導、衛生部門和發改委等相關機構負責人以及大醫院的院長們都受邀到會，發表對醫改的意見。

然而，這個艱難的過程很難說走到了終點。

"看病貴不是問題的關鍵，關鍵是誰買單"，一位三甲醫院的院長說，"中國的醫療費再便宜，老百姓自己承擔也還是貴；外國的醫療費再貴，如果一大部分由國家承擔，也不會出現看病貴問題。"

上海醫學會會長劉俊說，1978年到2005年，中國的國民生產總值平均年增長率為9.64%，衛生總費用平均年增長率為 11.47%，相比之下，衛生費用佔GDP的比重增長極其緩慢，只是從3.02%上升至4.73%--在這佔GDP4.73%的衛生總開支裡，國家僅僅支付了其中的17%。

世界衛生組織(WHO)前副總幹事胡慶澧在他的文章中描述了中國衛生體制近40年來的變化。上世紀60-70年代，在極其低的經濟水平下，中國的"三級醫療保健網"達到了"低水平廣覆蓋"的目標，WHO曾經把中國的醫療衛生模式作為發展中國家的範例，向其他國家推廣。胡慶澧自己也參與了當時醫療保障體系的建設，到農村去培訓接產婆，教他們用沸水消毒剪刀，減少感染機會。

但僅僅過了30年，中國的醫療體制似乎變成了"反面教材"。2000年，WHO發布世界衛生報告，在191個國家和地區中，中國財政用於衛生服務的公正性排名倒數第四。正是從這個時候開始，中國的醫患關係開始惡化。

"歸根結底的問題是病人自付部分過多。"瑞金醫院急診科副主任陳爾真說。

胡慶澧在WHO工作的時候，原衛生部部長陳敏章曾經打電話給他，向他詢問其他國家的醫療體制模式中，有沒有哪一種可供中國借鑒。胡慶澧留心考察了英國、北歐、美國、新加坡等等國家的模式，一圈兜下來，他認為沒有哪一種現成的模式適合中國人口多和城鄉分治的國情。

當時，不止是中國的衛生部長對醫療制度憂心。1996年，20個歐洲國家的衛生部長聚在一起，檢討了之前10-15年中歐洲的醫療改革經驗。改革是由日益高漲的醫療開支引起的，各國政府在"撒切爾主義"的引領下，曾試圖引導私有經濟進入醫療領域，並且增加患者自費以分擔政府醫療衛生開支的壓力。然而，這些改革基本都遭到了失敗。

胡慶澧當時的想法是，中國的情況只能借鑒其他國家的教訓，自己摸索適合的形式。他沒有想到，醫療體制改革中"摸著石頭過河"的結果是，誕生了一個讓民眾、醫院、醫生和政府都不滿意的制度。

制度歸類是困難的，因為其中充滿了互相矛盾的理念，充滿了短期的、臨時的措施。有人說，這種制度的特徵是過度"市場化"和"商業化"，反對者卻說，這種制度的特徵是壟斷，"反市場化"，開放不夠。雙方為此爆發了激烈的爭論。

然而，要描述這種制度的表現卻並不困難：在醫療服務的供應方，醫院運轉高度依賴藥品和醫療設備產生的利潤，醫生開藥的收入要高過開刀的收入；民營資本進入的門檻高，進入之後的監管不力。在醫療服務的需方，多數社會成員沒有醫療保險，醫療保險承擔的治療費用不高，患者看病以自費為主。

從這種描述裡可以看到，政府投入不足成了關鍵性的瓶頸：既導致醫院在灰色地帶運行而政府無所作為，又導致國民健康和財富的巨大損失。

關於未來的醫改方向，有許多不同的制度設想，不同設想的優劣也激起了諸多爭議，但無論是哪一方，都鮮明地提出，未來應該加強政府對醫療體系的投入。由於方案尚未出臺，關於政府投入的數量和方式以及效果，目前業內有諸多猜測。

新方案提出要加強建設公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系這四大體系，力求這四大體繫在2020年前能全面覆蓋全國。 公共衛生和覆蓋城鄉的醫療保障制度，被認為是未來投入的重點。

"方案一定會比現在多走幾步"，上海交大醫學院院長朱正綱說，"但很難相信一個新方案會解決所有問題。"

(文章僅代表作者個人立場和觀點)